Déclaration de sinistre
Responsabilité Civile

Madame, Monsieur,

Je vous adresse la présente afin de procéder à la déclaration formelle d'un sinistre survenu le vers , au lieu suivant : .

Lors de cet événement, mon bien matériel a été endommagé de manière involontaire par un tiers. Il s'agit du matériel suivant :

• Nature du bien : Appareil Multimédia ( )
• Type de dommage : Non précisé
• Identifiant (S/N ou IMEI) : Non spécifié
• Assurance mobile / smartphone : Non précisé
• Contrat assurance mobile : Non précisé

Circonstances détaillées de l'incident :
Veuillez décrire ici en détail comment le sinistre s'est produit.

L'auteur responsable de ce dommage est , domicilié(e) au , . Le tiers responsable déclare être couvert pour sa Responsabilité Civile au titre du contrat n° souscrit auprès de la compagnie .

Pièces jointes au dossier :

• ☐ Copie du devis de réparation ou de la facture de remplacement
• ☐ Lettre de reconnaissance des faits signée par le tiers responsable
• ☐ Photographies des dommages (si applicable)

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration. Dans l'attente d'une prise en charge rapide de ce dossier, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Madame, Monsieur,

Je vous informe par la présente être l'auteur responsable d'un sinistre survenu le vers , au lieu suivant : .

Par maladresse et de manière totalement involontaire, j'ai occasionné des dommages matériels à un bien appartenant à la victime : .

• Bien endommagé : Appareil
• Type de dommage : Non précisé
• Identifiant (S/N ou IMEI) : Non spécifié
• Assurance mobile / smartphone : Non précisé
• Contrat assurance mobile : Non précisé

Description précise des faits de ma responsabilité :
Veuillez décrire ici en détail comment le sinistre s'est produit.

Conformément aux garanties "Responsabilité Civile Vie Privée" de mon contrat d'assurance cité en référence, je vous demande de bien vouloir procéder à l'ouverture d'un dossier de sinistre afin de prendre en charge l'indemnisation et/ou les frais de réparation du bien de la victime.

Pièces jointes au dossier :

• ☐ Copie du devis de réparation établi par un professionnel
• ☐ Coordonnées complètes de la victime : /

Je certifie sur l'honneur la véracité de cette déclaration de sinistre et reconnais mon entière responsabilité matérielle involontaire dans cet incident. Je me tiens à votre entière disposition pour tout complément d'information. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.